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    廣州代開醫(yī)院病歷證明,代開住院病歷大病歷

    2025-07-10 03:33:01 378次瀏覽
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    病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

    1、醫(yī)療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料醫(yī)`學教育網搜集整理。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫(yī)療質量。

    2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫(yī)療作風。

    3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的客觀規(guī)律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發(fā)現篩選新的醫(yī)療技術和,推動醫(yī)學不斷發(fā)展。

    4、醫(yī)院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術素質、醫(yī)療質量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發(fā)現問題、解決問題,是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質量的重要手段之一,也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

    5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“**預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。

    6、法律:病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權益的重要文件。

    現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現的先后,詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。

    其內容主要包括:

    (1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。

    (2)主要癥狀(或體征)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

    (3)伴隨癥狀的特點及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應加以說明。

    (4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者,應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及復發(fā)的情況。

    (5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結果,用藥名稱及其劑量、用法,手術方式,療效等)。

    (6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應另段敘述。

    (7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

    既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現病有密切關系的疾病,按時間先后記錄。

    其內容主要包括:

    (1)既往一般健康狀況。

    (2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。

    (3)有無預防接種、外傷、手術史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 。

    入院記錄的要求及內容:

    (一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

    (三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫,并結合中醫(yī)問診要求,記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

    與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。

    (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。

    (五)個人史,婚育史、女性患者的月經史,家族史。

    (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等),皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。

    (七)??魄闆r應當根據??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。

    (八)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。

    (九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。

    (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

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