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    廣州海珠區(qū)代開醫(yī)院出院證明,用心服務每一位客戶

    2025-07-14 02:30:01 293次瀏覽
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    醫(yī)院里面的病案室是:即病案科,該部門的工作主要是對已出院病人的病案,通過病案管理的方法進行分類、建檔,從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報,在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用,病案資料是幫助醫(yī)務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫(yī)學文化遺產。

    診斷依據(jù)包括:疾病的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、查體的診斷依據(jù)、實驗室及器械檢查的診斷依據(jù)。

    鑒別診斷包括:與該疾病有類似臨床表現(xiàn)的疾病并寫出鑒別診斷的要點。

    醫(yī)院病歷證明是很重要的醫(yī)療文書,記載病人的姓名,年齡,性別,現(xiàn)病史,既往史,過敏史,臨床診斷,原則,病程記錄,**醫(yī)師查房記錄,會診記錄,檢查化驗記錄,病人醫(yī)囑及用藥記錄,是患者的重要文件,是需要長期保存的,在住院期間,醫(yī)生開寫醫(yī)囑寫病歷,護士執(zhí)行醫(yī)囑,記錄護理信息,這是過程的重要記錄及憑證,所以不僅對醫(yī)生重要,而且對患者也很重要。 這個病歷證明是患者報銷的重要依據(jù),也是醫(yī)保部門審核患者費用是否合理,是否拒付的重要依據(jù),還是醫(yī)生護士活動的記錄,這是非常重要的。

    入院記錄的要求及內容:

    (一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

    (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫,并結合中醫(yī)問診要求,記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

    與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

    (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。

    (五)個人史,婚育史、女性患者的月經史,家族史。

    (六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等),皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。

    (七)??魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。

    (八)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。

    (九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。

    (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

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