（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等 。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

像死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄均屬于主觀性病歷資料。

主觀性病歷資料應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復印或復制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料不能復印或復制。由于主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、進行分析、討論的主觀意見的資料，可以反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識及其實施醫(yī)療行為的主觀動機，因此，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中這部分病歷資料對于判定是否屬于醫(yī)療事故以及責任程度具有重要作用。

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。