初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。

門(mén)診病歷

1、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

4、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。

5、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

醫(yī)療方面：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

病假通常需要提供以下三個(gè)證明：

1.病假條或請(qǐng)假條：這是向單位提交的書(shū)面申請(qǐng)，需要注明請(qǐng)假的起止時(shí)間、請(qǐng)假原因等。有些單位可能還需要注明聯(lián)系方式和緊急聯(lián)系人信息。

2.掛號(hào)單：這是醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)的一種，用于證明患者確實(shí)因病就診并產(chǎn)生了相關(guān)費(fèi)用。

3.診斷證明（病歷本）：這是主要的證明，由就診醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)患者的病情出具，注明患者的姓名、診斷結(jié)果、建議的病假天數(shù)等信息，并需加蓋醫(yī)院公章。病歷本記錄了患者的就醫(yī)過(guò)程，包括檢查結(jié)果、用藥情況等，通常由醫(yī)院提供。