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入院記錄的要求及內容

2023-12-21 04:14:49  1951 次瀏覽

入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況內容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

(三)現病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經過及結果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系,但仍需的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預防接種史,手術外傷史,輸血史,過敏史等。

(五)個人史,婚姻史,女性患者的月經史,家族史,生育史。

(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。

(七)??魄闆r應當根據專科需要記錄??铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。

(九)初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

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