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醫(yī)院住院病歷書寫要求及內容

2023-12-21 04:20:48  1870 次瀏覽

住院病歷書寫要求及內容

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗單(檢驗報告),醫(yī)學影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術同意書,麻醉記錄單,并立資料,護理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內入出院記錄,24小時內入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。

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